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Bienvenidos a nuestro blog! Esperamos que además de servirte de ayuda y aclararte conceptos, puedas disfrutar de algunos consejos practicos.

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Anatomo-fisiológia del metabolismo del páncreas

El páncreas es un órgano aplanado, localizado hacia atrás ligeramente abajo del estomago. Se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acumulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos:

· Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre.
· Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre.
· Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón.



Los islotes están infiltrados por capilares sanguíneos y rodeados de agrupamientos de células que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glándula.
El glucagón y la insulina son las secreciones endocrinas del páncreas y se relacionan con la regulación de concentración de azúcar en la sangre. El producto de las células alfa es el glucagón, una hormona cuya principal actividad fisiológica es aumentar la concentración de azúcar en la sangre. El glucagón logra esto por medio de la aceleración de la conversión glucógeno en el hígado hacia glucosa (glucogenolisis) y de la conversión en el hígado de otros nutrientes, tales como aminoácidos, gliserol y ácido láctico. El hígado entonces libera la glucosa hacia la sangre y aumenta las concentraciones de azúcar sanguínea.
La secreción del glucagón, está directamente controlada por las concentraciones de azúcar en la sangre por medio de un sistema de retroalimentación negativa. Cuando las concentraciones de azúcar en la sangre disminuyen por debajo de los valores normales los elementos sensibles químicamente en las células alfa de los islotes estimulan a la célula para secreten glucagón. Cuando el azúcar de la sangre aumenta, las células ya no se estimulan y se suspende la producción. Si por alguna razón el instrumento de retroalimentación falla y las células alfa secretan glucagón continuamente, pueden aparecer hiperglucemia. El ejercicio y las comidas aumentan las concentraciones de aminoácidos en la sangre pueden hacer que se provoque un aumento en la secreción de glucagón.
Las células beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual actúa para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre. Su principal acción fisiopatológica, es opuesta a la del glucagón. Esta se presenta de varias maneras: Acelera el transporte de glucosa desde la sangre hacia las células, en especial las fibras del músculo esquelético. La glucosa que entra hacia las células depende de la presencia de receptores en la superficie de las células blanca, también aceleran la conversión de glucosa a glucógeno, también disminuye la glucogenolisis y la gluconeogenesis, estimula la conversión de glucosa o de otros nutrientes o de ácidos (lipogénesis) y ayuda a estimular la síntesis de proteínas.
La regulación de la secreción de insulina al igual que la secreción de glucagón está directamente determinada por la concentración de azúcar en la sangre. (1)

Tipos de Diabetes mellitus y sus características

DIABETES MELLITUS
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece debido a que el páncreas no fabrica la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, o bien la fabrica de una calidad inferior. Cuando falla, origina un aumento excesivo del azúcar que contiene la sangre (hiperglucemia).
Causas
La diabetes afecta al 6% de la población. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de los setenta años la padece alrededor del 15% de las personas. Es esencial educar a los pacientes para que controlen su diabetes de forma adecuada, ya que puede acarrear otras enfermedades tanto o más importantes que la propia diabetes: enfermedades cardiovasculares, neurológicas, retinopatía (afección ocular que puede conducir a la ceguera) o nefropatía (enfermedad del riñón). El momento de aparición de la enfermedad, así como las causas y síntomas que presentan los pacientes, dependen del tipo de diabetes de que se trate.



-Diabetes tipo 1. Las edades más frecuentes en las que aparece son la infancia, la adolescencia y los primeros años de la vida adulta. Acostumbra a presentarse de forma brusca, los factores de riesgo no están bien definidos, pero se sabe que están implicados en su aparición factores genéticos, autoinmunes y ambientales.
Se debe a la destrucción progresiva de las células del páncreas, que son las que producen insulina. Ésta tiene que administrarse artificialmente desde el principio de la enfermedad. Sus síntomas particulares son el aumento de la necesidad de beber y de la cantidad de orina, la sensación de cansancio y la pérdida de peso. Está causada por la destrucción autoinmune de las células del páncreas. Estos pacientes son propensos a sufrir otras alteraciones del sistema inmunitario, y la necesidad de insulina puede aparecer y desaparecer.
Algunos Síntomas de la diabetes tipo 1son: fatiga, aumento de la sed, aumento de la micción, náuseas, vómitos, pérdida de peso a pesar del aumento del apetito

-Diabetes tipo 2. Se presenta generalmente en edades más avanzadas, es habitual que comience en la edad adulta, después de los 40 años. Por regla general, se da la circunstancia de que también la sufren o la han sufrido otras personas de la familia, y la obesidad está presente en el 80 por ciento de los pacientes.
Se origina debido a una producción de insulina escasa, junto con el aprovechamiento insuficiente de dicha sustancia por parte de la célula. Según qué defecto de los dos predomine, al paciente se le habrá de tratar con pastillas antidiabéticas o con insulina (o con una combinación de ambas). No acostumbra a presentar ningún tipo de molestia ni síntoma específico, por lo que puede pasar desapercibida para la persona afectada durante mucho tiempo.
Existen muchos factores de riesgo para la diabetes tipo 2, como: Edad mayor a 45 años, un progenitor o hermanos con diabetes, diabetes gestacional o parto de un bebé con un peso mayor a 4 kg, cardiopatía, nivel alto de colesterol en la sangre, no hacer suficiente ejercicio, obesidad…(3)
Síntomas de la diabetes tipo 2: visión borrosa, fatiga, aumento del apetito, aumento de la sed, aumento de la micción…(3)

-Diabetes gestacional. Se considera una diabetes ocasional. Se puede controlar igual que los otros tipos de diabetes. Durante el embarazo la insulina aumenta para incrementar las reservas de energía. A veces, este aumento no se produce y puede originar una diabetes por embarazo. Tampoco tiene síntomas y la detección se realiza casi siempre tras el análisis rutinario a que se someten todas las embarazadas a partir de las 24 semanas de gestación.

Incidencia, prevalencia, etiología y factores de riesgo de la diabetes mellitus

INCIDENCIA y PREVALENCIA

La diabetes afecta ahora a más de 24 millones de personas, lo que representa un aumento de 3 millones de personas. No obstante, cada vez son más las personas que reciben un diagnóstico, lo cual les permite controlar mejor la enfermedad.

De los 24 millones de personas con diabetes, 17.9 millones han recibido un diagnóstico de la enfermedad mientras que 5.7 millones permanecen sin que se les diagnostique. Sin embargo, entre las que tienen diabetes, la cifra de personas que no saben que tienen esta enfermedad ha disminuido del 30% al 25%.

Además de las 24 millones de personas con diabetes, se estima que otros 57 millones tienen prediabetes, un factor que aumenta el riesgo de padecer diabetes.

La prediabetes es una afección que causa que los niveles de la glucosa en la sangre en las personas sean más altos de lo normal, pero no lo suficiente como para que se considere como diabetes.
Las personas con prediabetes tienen un riesgo mayor de sufrir diabetes, enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares. La obesidad también se considera un factor de riesgo principal para la diabetes. Sin embargo, las personas que tienen alto riesgo de diabetes no necesariamente contraerán la enfermedad. En estudios recientes se ha indicado que las personas con un riesgo mayor de contraer la diabetes tipo 2 pueden prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad si se alimentan en forma más saludable, si realizan más actividad física y si pierden entre un 5 a 7 % de su peso corporal.

La diabetes aumentó tanto en hombres como en mujeres de todos los grupos de edades pero aún afecta de manera desproporcionada a los adultos de edad avanzada. Casi el 25% de la población de 60 años o más tenía diabetes en el 2007.
Como se demuestra desde años anteriores, existen disparidades en los grupos étnicos y las poblaciones minoritarias como los indoamericanos, negros e hispanos.

Las tasas para los diferentes grupos con diabetes diagnosticada son:
• Indoamericanos y nativos de Alaska (16.5 %)
• Negros (11.8 %)
• Hispanos (10.4 %)

Los hispanos registran las siguientes tasas:
• Puertorriqueños (12.6 %)
• Méxicoamericanos (11.9 %)
• Cubanos (8.2 %)

Cerca de 186,300 personas menores de 20 años de edad tienen diabetes (tipo 1 o tipo 2). Esto representa el 0.2% de todas las personas en este grupo de edad, cifra que ha permanecido constante desde que se publicaron datos similares dos años atrás.


ETIOLOGÍA y FACTORES DE RIESGO

Diabetes mellitus tipo I (diabetes insulinodependiente): producción de insulina es escasa o nula.
Los científicos creen que un factor ambiental (posiblemente una infección vírica o un factor nutricional en la infancia o en la adolescencia) provoca la destrucción, por el sistema inmunitario, de las células que producen la insulina en el páncreas.
Es más probable que sea necesaria una predisposición genética para que esto ocurra.
Sea como fuere, en la diabetes tipo I más del 90% de las células que producen la insulina en el páncreas son destruidas de una forma irreversible.

Diabetes mellitus tipo II (diabetes no insulinodependiente: el páncreas continúa produciendo insulina, incluso a valores más elevados que los normales. Sin embargo, el organismo desarrolla una resistencia a sus efectos y el resultado es un relativo déficit insulínico.
La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes tipo II, ya que los obesos se cuentan entre el 80 – 90% de las personas que sufren esta enfermedad.
Asimismo, ciertas etnias y algunos grupos culturales corren un mayor riesgo de desarrollar este trastorno, siendo frecuentes, entre quienes lo padecen, los antecedentes familiares.

Pero hay otros factores genéticos y ambientales que también juegan su papel:
Factores ambientales: Estos factores ambientales son factores de riesgo modificables, por lo que juegan un papel de primera línea en la prevención de la diabetes tipo 2.
Obesidad: El riesgo de desarrollar diabetes aumenta de forma continua con la obesidad, y es aproximadamente 5-10 veces superior en los obesos que en los no obesos.
Factores dietéticos: Las personas con elevada ingesta de grasas totales y de grasas saturadas tiene aumentado el riesgo de diabetes. La reducción de estas grasas en la alimentación permite reducir el riesgo de diabetes.
Actividad física: En varios estudios se ha demostrado que la actividad física ejerce un papel protector frente a la aparición de la diabetes, tanto en adultos como en ancianos, más en obesos que en no obesos. Se ha estimado que las personas que realizan ejercicio tienen un 30-60% menos riesgo de desarrollar diabetes que las que no lo hacen. El riesgo disminuye conforme aumenta la frecuencia y la intensidad de la actividad física.
Tabaco: existen estudios epidemiológicos que asocian el tabaco con el desarrollo de la diabetes. El tabaco se ve implicado entre varios factores que pueden aumentar la resistencia de insulina y pueden interferir con la acción de la insulina.
La Diabetes gestacional (DG): incrementa el riesgo de desarrollo de diabetes en la mujer a corto, medio y largo plazo.
La Intolerancia a la Glucosa ( IG): ocupa un espacio de interés, ya que no sólo va a representar el paso previo en el debut de diabetes y por tanto momento oportuno de intervención preventiva sino además cada vez está más comprobada su relación con la enfermedad cardiovascular que como sabemos es la causa fundamental de muerte en dichos pacientes . Se ha comprobado como la intervención en estilos de vida (dieta y/o actividad física) en personas con TAG reduce la incidencia de DM2.

Signos y síntomas de la Diabetes mellitus

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA DIABETES

Existen diferentes tipos de diabetes:
·Diabetes tipo I
·Diabetes tipo II
·Diabetes gestacional
Cada uno de estos tipos de diabetes tienen unos signos y síntomas característicos:

DIABETES TIPO I: la aparición de este tipo de diabetes suele aparecer de manera repentina y dramática y sus signos y síntomas característicos son:
Poliuria: Para que la glucosa pueda eliminarse por la orina es necesario que se disuelva en cantidades importantes en agua. Por esta razón cuando las personas con diabetes tienen elevados niveles de azúcar en sangre, orinan muchas veces y en grandes cantidades. A este efecto se le llama Poliuria.
Polidipsia: La pérdida de agua a través de la orina estimula al cerebro para enviar un mensaje de "sed". La persona con diabetes tiene mucha sed, incluso por las noches. A este síntoma se le conoce como Polidipsia.
Polifagia: Al no poder ser metabolizada la glucosa, las células reclaman "energía" y el cuerpo trata de compensarlo aumentando la cantidad de alimento ingerido. A este incremento en el apetito se le conoce como Polifagia.
Adelgazamiento y cansancio: Aunque la persona con diabetes coma más, las células no tienen energía suficiente, originándose la movilización de energías de reserva y por ello se produce el adelgazamiento debido a la alta combustión de grasas.(11)
Visión borrosa: Si su nivel de azúcar en sangre es demasiado elevado, el líquido puede ser sacado de sus tejidos(incluyendo las lentes de sus ojos). Esto puede afectar su capacidad para enfocar con claridad.(10)
-Respiración profunda y rápida.
-Cara enrojecida.
-Aliento con olor a fruta.
-Nauseas o vómitos, incapacidad para retener los líquidos.
-Dolor de estómago.
-Boca y piel seca.(9)
Además de estos síntomas en la analítica realizada podemos encontrarnos hiperglucemia, y a veces glucosuria y cetonuria.
Hiperglucemia: Con el término glucemia nos referimos a la glucosa circulante en sangre. Y utilizamos la palabra hiperglucemia cuando queremos decir que los niveles de azúcar están aumentados en la sangre.
Glucosuria: Cuando la glucosa se eleva en la sangre por encima de un determinado nivel, esta aparece en la orina. Dicha presencia se denomina Glucosuria.
Al no disponer las células de "energía" suficiente proporcionada por la glucosa, tiene que recurrir a la energía que obtiene con la combustión de las grasas. El desecho de esta energía son los cuerpos cetónicos que se eliminan por la orina. A esto se le llama Cetonuria.(11)
Las personas con esta enfermedad, no presentan todos estos síntomas, esto depende del grado de hiperglucemia que presenten y de si está o no controlada.

DIABETES TIPO II: con frecuencia, las personas con este tipo de diabetes no presentan síntoma alguno, en el caso de presentarlos pueden ser:
·Visión borrosa.
·Disfunción eréctil.
·Fatiga.(8)
·Infecciones frecuentes o de curación lenta en la piel: debido al exceso de azúcar en sangre que suprime las defensas naturales del organismo como es la función de los glóbulos blancos; además el azúcar proporciona un excelente alimento para que crezcan las bacterias.(11)
·Aumento del apetito.
·Aumento de la sed.
·Aumento de la micción.(8)

DIABETES GESTACIONAL: Generalmente, no hay síntomas o éstos son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada. Con frecuencia, el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre retorna a la normalidad después del parto.
Los síntomas más frecuentes son:
·Visión borrosa.
·Fatiga.
·Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel.
·Aumento de sed.
·Incremento de la micción.
·Nauseas y vómitos.
·Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito.(8)

Técnicas diagnósticas y pruebas

Examen de orina:
· Análisis de orina: para buscar glucosa y cetonas, que son producto de la descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes.

Exámenes de sangre:
· Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.

· Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga. Dicha prueba se debe confirmar con la realización de la glucemia en ayunas.

· Hemoglobina glicosilada (HbA1c): cada 3 a 6 meses. La HbA1c es una medida de la glucemia de los 2 a 3 meses anteriores. Esta prueba determina si está funcionando bien el tratamiento. El valor normal de la HbA1c es menos o igual al 6%.

· Test de O` Sullivan: se realiza durante el sexto o séptimo mes de embarazo y pretende descartar o detectar precozmente los estados de Diabetes durante la gestación. Se extrae una muestra de sangre una hora después de ingerir 50 g. de glucosa y en ella no deben superarse los 140 mg/dl. Si es para diagnóstico, se extrae en primer lugar una muestra basal, posteriormente se administran 200 g. de glucosa y tras esto, una muestra de sangre transcurrido 1, 2 y3 horas.

· Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL después de 2 horas. Se efectúa con 75 g. de glucosa oral. Se acompaña con 400 ml de agua y se ingiere en 5-10 minutos. Se considera estado de intolerancia a glucosa, si a las 2 horas, la concentración plasmática de glucosa está entre 140 y 200 mg/dl. Por encima de este límite, el estado es compatible con un estado de Diabetes mellitus.

· Autocontrol-autoanálisis de glucemia capilar: lo realiza el propio paciente en su domicilio, para conocer sus concentraciones de glucosa en sangre capilar.

Cuidados de enfermería a las personas con diabetes mellitus y su familia

Debemos plantear cada uno de los programas para ayudar a los pacientes a conseguir y mantener su peso ideal, mantener una alimentación adecuada, controlar su diabetes y prevenir y controlar las complicaciones que pueden presentarse a corto y largo plazo.

DIETA

El plan de comidas va a depender de muchos factores, como son la edad, el sexo, la actividad fisca y la presencia o no de sobrepeso. Generalmente suele ser una dieta de 1500kcal. Los clasificamos en según los principios inmediatos de la siguiente forma:

-Los hidratos de carbono estarian entre el 50 y 60 % del total, debemos evitar los azucares simples.

-Las grasas deben estar entre el 25 y 30% del total de calorías diarias, producen mucha energía, se reciben principalmente del aceite, margarinas, mantequillas, tocino, mantecas…

-El 15% restante de la composición de la dieta lo forman las proteínas.

A la hora de prepara la dieta, nos vemos obligados a sugerir unas ideas para poder seguir la dieta sin complicaciones:
- El número de comidas recomendado es 6. Tres comidas principales desayuno, comida y cena y otras tres intermedias media mañana, merienda y antes de acostarse, para evitar las variaciones bruscas de azúcar.
- Los alimentos ricos en fibra son recomendables ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azúcar, por esto está recomendado los denominados productos integrales.
-Los alimentos especiales para diabéticos no son generalmente recomendables.
- Se debe de evitar tomar alimentos con azúcar como tartas, repostería, galletas y endulzar con sacarina.
- No debe de tomar bebidas alcohólicas ya que aportan calorías y pueden desequilibrar la dieta.
- No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido en azúcar.
- Puede utilizar tablas de equivalencia para cambiar alimentos por otros.

Aquí vemos el ejemplo de una dieta aun no definida pero que se puede ajustar a los gustos del paciente:
- Desayuno: 1 vaso de leche desnatada, sola o con café, té (Sin azúcar, con sacarina o aspartamo)1/2 pieza de pan integral con aceite de oliva, queso fresco o tomate.
- Media mañana: 1 pieza de fruta.
- Almuerzo: Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas. Acompañamiento: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas). 1/4 de pieza de pan. Yogurt o queso desnatado o fruta.
- Merienda: 1 pieza de fruta. 1 yogurt desnatado o un vaso de leche desnatada.
- Cena: Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas. Acompañamiento: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas). 1/4 de pieza de pan. Yogurt o queso desnatado o fruta.
- Antes de acostarse: 1 pieza de fruta o 1 yogurt o 1 vaso de leche desnatada.

EJERCICIO

El papel positivo del ejercicio sobre la diabetes se conoce desde hace muchos años. Actualmente se recomienda la práctica deportiva regular a las personas diabéticas porque junto con la propuesta alimentaria y el tratamiento farmacológico, es uno de los puntos importantes de su tratamiento.

Durante la práctica del ejercicio se produce un aumento del consumo del combustible por parte del músculo. En los primeros treinta minutos el músculo consume la glucosa de sus depósitos de glucógeno (glucosa almacenada). Una vez agotados dichos depósitos, pasa a consumir glucosa de la sangre. A continuación se establece un suministro continuo desde el hígado, que también produce glucosa, hasta la sangre y de la sangre al músculo. Si el ejercicio se prolonga, se obtiene combustible de las grasas.
Frente a un ejercicio prolongado el organismo disminuye la secreción de insulina. Dicho fenómeno facilita la producción hepática de glucosa; es decir, el aporte de glucosa del hígado a la sangre y la utilización de este azúcar por el músculo. Las personas con diabetes también tienen que adaptarse reduciendo la dosis de insulina para conseguir el mismo efecto.
Los beneficios que aporta el ejercicio son muchos ya que puede ayudar a mejorar el control de la diabetes (si está correctamente pautado) porque produce un descenso del nivel de glucosa en la sangre (debido al aumento de la utilización del músculo en movimiento), provoca una reducción de la dosis de insulina, si la práctica deportiva es regular, favorece la pérdida de peso, debido al consumo de grasas por parte del músculo en actividad, reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares y mejora la elasticidad muscular (agilidad).

Cuando vamos a realizar el ejercicio tenemos que tener en cuenta del tipo que es ya que podemos encontrarnos con hipoglucemias o hiperglucemias al alterar la medicación incorrectamente. Antes de realizar un plan de ejercicios el paciente debe consultar con el equipo sanitario para evitar lesiones a consecuencia de patologías ya preexistentes. En situaciones como enfermedades cardiovasculares, lesiones del sistema nervioso, lesiones en los riñones o diabetes descontrolada es preciso vigilar la situación.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Insulina.

La insulina desempeña un papel fundamental en el control de metabolismo intermediario. Es una hormona anabolizante que favorece que favorece la captación, utilización y almacenamiento de glucosa, aminoácidos y lípidos después de la ingesta, al tiempo que ejerce una acción inhibidora sobre procesos catabólicos. Su ausencia origina una síntesis reducida de glucógeno hepático y un débil efecto supresor sobre la glucogénesis y la lipólisis, que conducen a una DM tipo 2. Todas las insulinas disponibles en el mercado son prácticamente idénticas a la hormona natural y ejercen los efectos propios de esta, aunque se han realizado ligeras modificaciones en la molécula original que son responsables de las diferencias cinéticas que caracterizan cada preparado.

Tras la administración subcutánea de insulina, diversos factores pueden influir en la absorción y/o biodisponibilidad de la hormona los cuales deben considerarse en el momento de valorar el éxito o fracaso de la insulinoterapia.
- La absorción de insulina varía en función del lugar anatómico de la inyección, y se ha demostrado que la velocidad de absorción es decreciente, adoptando el siguiente orden: abdomen>antebrazo>muslo>glúteo.
- Circunstancias que incrementan el flujo sanguíneo en el sitio de inyección dan lugar a mayor absorción de insulina.
- Dependiendo del ángulo de inclinación de la aguja en el lugar de la inyección, puede suceder que la insulina no sea depositada en el tejido subcutáneo, sino en la dermis o en la capa muscular subyacente, sitios donde la absorción es ligeramente superior.
- Las insulinas bovina y porcina son absorbidas más lentamente, además favorecen la formación de anticuerpos de insulina, produciendo manifestaciones alérgicas asociadas con la insulinoterapia.Los pacientes tratados con insulina habitualmente necesitan compaginar preparados con acción ultracorta o rápida con los de acción intermedia o prolongada para lograr un control adecuado.

Hipoglucemiantes orales.

Los Hipoglucemiantes orales son una serie de compuestos antidiabéticos que pertenecen a diferentes estructuras químicas y mecanismos de acción. Todos ellos pueden administrarse por vía oral. Su eficacia en cuanto a la reducción de la glucemia. Solo pueden prescribirse a pacientes con DM tipo 2, los fármacos disponibles son:

Sulfonilureas: glibenclamida, glimepirida… Estimulan la secreción de insulina mediante el bloqueo de canales KATP en la célula β-pancreática (y solo serán eficaces si dichas células conservan su función). Pueden ocasionar hipoglucemia.

Análogos de meglitinidas: Repaglinida. También estimulan la secreción de insulina en las células β, restaurando la primera fase del proceso secretor. Se instauran rápidamente y son buenas para evitar la hiperglucemia posprandial.

Biguanidas: Metformina. Favorecen la captación periférica de glucosa (músculo estriado) e inhiben la glucogénesis hepática. Por su efecto anorexígeno son utiles en pacientes obesos. Podemos verlos asociados a otros Hipoglucemiantes como las Sulfonilureas.

Inhibidores de α-glucosidasas: Acarbosa, miglitol. Impiden la absorción intestinal de hidratos de carbono complejos, reduciendo la hiperglucemia posprandial. Aunque producen flatulencias, y en caso de hipoglucemia hay que administrar glucosa pura.

Glitazonas: Rosiglitazona, pioglitazona. Su mecanismo de acción deriva de comportarse como agonista del PPARγ. Incrementa la captación periférica de glucosa y sensibilizan los tejidos a la acción de insulina. Se utiliza como tratamiento coadyuvante, asociado a sulfonilureas y metformina.

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES

00126 Conocimientos deficientes.
· NOC: conocimientos: control de la diabetes.
· NIC: enseñanza proceso enfermedad; enseñanza medicamentos prescritos; autoanálisis de glucemia; enseñanza dieta prescrita; enseñanza actividad física; manejo de la hipoglucemia; manejo de la hiperglucemia; cuidado de los pies.

00070 Deterioro de la adaptación:
· NOC: aceptación del estado de salud.
· NIC: aumentar el afrontamiento; enseñanza proceso: diabetes.

00079 Incumplimiento del tratamiento:
· NOC: conducta de cumplimiento.
· NIC: acuerdo con el paciente; modificación de la conducta.

00069 Afrontamiento inefectivo:
· NOC: Superación de problemas.
· NIC: Aumentar el afrontamiento; Relajación muscular progresiva.

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal:
· NOC: Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
· NIC: Enseñanza del proceso enfermedad; enseñanza medicamentos prescritos; enseñanza dieta prescrita; modificación de la conducta.

00062 Riesgo de cansancio en el desempeño de Rol de cuidador:
· NOC: Bienestar del cuidador familiar.
· NIC: Apoyo al cuidador principal.

00001 Desequilibrio nutricional por exceso:
· NOC: Conocimiento: dieta; control de peso
· NIC: Enseñanza dieta prescrita; manejo del peso.

00085 Deterioro de la movilidad física:
· NOC: Deambulación: caminata.
· NIC: Enseñanza actividad prescrita.

00059 Disfunción sexual:
· NOC: Funcionamiento sexual.
· NIC: Asesoramiento sexual.

00047 Riesgo deterioro de la integridad cutánea:
· NOC: Control de riesgo.
· NIC: Cuidado de los pies.

00120 Baja autoestima situacional:
· NOC: Autoestima.
· NIC: Potenciación de la autoestima.

00074 Afrontamiento familiar comprometido:
· NOC: Participación de la familia en asistencia sanitaria profesional; normalización de la familia.
· NIC: Fomento de la implicación familiar; enseñanza alimentación; enseñanza medicamentos; enseñanza de actividad física.

Educación al alta al paciente diabético: Antes del alta debemos de darles una serie de conocimientos tanto al paciente como a sus familiares:

1. Ofrecerles conocimientos generales sobre la diabetes, tratamientos, alimentación, ejercicio físico.

2. Manejo de la dieta:
· Aumento de fibra.
· Disminuir grasas y sal.
· Limitar la cantidad de azúcares.
· Horario y reparto de las comidas.
· Peso adecuado.

3. Importancia del ejercicio físico:
· Adecuarlo de forma individualizada.
· Regularidad.
· Reconocimiento sobre el beneficio.
· Recomendaciones sobre el vestido y calzado a utilizar.

4. Autocontrol analítico:
· Glucemia.
· Manejo del glucómetro.
· Técnicas de autoinyección.

5. Manejo del régimen terapéutico:
· Higiene y cuidado en pie diabético.
· Complicaciones agudas y crónicas.
· Detección de efectos secundarios.
· Adherencia al tratamiento.


Cuando el paciente se ha dado de alta:

1) Se deriva a atención primaria:
· Pruebas complementarias siguiendo el protocolo.
· Seguimiento del tratamiento.
· Aparición de síntomas de alarma y/o complicaciones.
· Alteración significativas de cifras de glucemia.

2) Derivación al trabajo social:
· Participación en asociaciones.
· Problemas personales, socioeconómicos, familiares…(8)

Complicaciones agudas y a largo plazo de la DM

COMPLICACIONES AGUDAS:

· HIPOGLUCEMIAS: son aquellos niveles de glucosa en sangre que provocan el inicio de la sintomatología neurológica; en la práctica se habla de hipoglucemia cuando está por debajo de 50mg/dl.

Existen diferentes causas de hipoglucemias como son:

1. Aumento de la insulina circulante, debido a un error e la administración de insulina o a un aumento de la absorción rápida de insulina desde los depósitos.
2.Causa alimentaria o dietética, producido por un ayuno prolongado, a un olvido de alguna ingesta o a un problema de absorción intestinal.
3. Aumento de la utilización de glucosa, causado por el ejercicio.
4. Respuesta inadecuada del sistema glucorregulador, debido a una disfunción neuroendocrina o al consumo de alcohol.

Según la sintomatología del paciente existen distintos tipos de hipoglucemias:
1. Grado 1 o leves: tienen sensación de hambre, dolor abdominal y sudoración.
2. Grado 2 o moderada: es característico el vértigo, desorientación, comportamiento anómalo. Se necesita ayuda externa y el tratamiento oral suele ser excitoso.

3. Grado 3 o severas: pérdida de conocimientos y convulsión. Requieren terapia parenteral(glucagón y/o glucosa iv.)

Ésta complicación tiene una serie de consecuencias adversas como son:
1. Accidente durante el episodio hipoglucémico.
2. Mortalidad: el 8% de las muertes en diabéticos menores de 20 años.
3. Efectos sobre el cerebro: cognitivos.
4. Elevado coste socioeconómico.

· CETOACIDOSIS: es el aumento de glucosa en sangre y la cantidad de cuerpos cetónicos en orina, ésta suele aparecer por no inyectar la dosis de insulina, por estar bajo stress o por una enfermedad o herida; es más frecuente diabéticos no diagnosticados, aunque todos están expuestos.
Aparece en el curso de varias horas con el aumento de las micciones y de la sed; Le siguen debilidad y adormecimiento, incluso vómitos, diarreas y dolor abdominal; otras veces se nota en el aliento un olor dulce o frutas que puede ser confundido con el olor de alcohol(es la acetona, producto de desecho que se expulsa a través del pulmón)

Para la cetoacidosis es necesario un tratamiento de urgencia, que consiste en la inyección de insulina e inyecciones intravenosas de solución salina para reemplazar los fluidos corporales perdidos. Si este es rápido, ésta se puede restablecer.

· COMA HIPEROSMOLAR: cuando la cetoacidosis se agrava, es decir, entran en un estado en el que la respiración se hace más profunda y rápida y en el que se roduce una pérdida de conciencia
Estas personas requieren cuidados en un hospital, para de alguna manera prevenirlo se les debe recomendar beber mucha agua.

· HIPERTENSIÓN, ARTEROSCLEROSIS Y ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS:
1. Hipertensión: es un incremento continuo de las cifras de tensión arterial, por encima de 139/89mmHg. Es una enfermedad asintomática y fácil de detectar.
2. Arterosclerosis: consiste en un endurecimiento de las arterias de mediano y de gran calibre. Esta por lo general causa estrechamiento de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria así afectada.
3. Enfermedades de las arterias coronarias: sucede cuando las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulación de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de las arterias, como consecuencia el músculo cardíaco no puede recibir la sangre o el oxígeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho.
Estas tres complicaciones son más probables que ocurran en personas diabéticas, por lo que tienen que estar en continua valoración.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO:

· RETINOPATÍA DIABÉTICA: Es un daño a la retina del ojo que ocurre con diabetes prolongada. Ésta es provocada por el daño a los vasos sanguíneos de la retina. Se transforma la luz y las imágenes que entran al ojo en señales nerviosas que son enviadas al cerebro.
Existen dos etapas de la retinopatía:

1. No proliferativa: ésta se desarrolla primero. Los vasos sanguíneas en el ojo se vuelven más grande , y pueden resultar bloqueados. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado y se puede escapar líquidos hacia la retina, lo cual puede causar problemas notorios de la vista.
2. Proliferativa: es la forma más avanzada y severa de la enfermedad. Crecen nuevos vasos sanguíneos dentro del ojo , y debido a su fragilidad pueden sufrir hemorragias. Puede haber pequeñas cicatrices en distintas partes del ojo. El resultado final es la pérdida de visión.
Como medida de prevención es importante el control estricto de glucosa en sangre, la presión arterial y el colesterol y dejar de fumar.

· NEFROPATÍA DIABÉTICA: es un daño de las estructuras del riñón, de las nefronas que son las unidades filtradoras, su causa es la hiperglucemia no controlada.
Como medida de prevención para las personas con diabetes deben someterse a un chequeo médico anual para examinar la sangre y la orina en búsqueda de signos de posibles problemas renales.

· NEUROPATÍA DIABÉTICA: esta complicación presenta daño a los nervios como resultado de la hiperglucemia.
Los síntomas de esta complicación se suelen desarrollar a partir de los 10 ó 20 años después del diagnóstico de la diabetes; aunque hay diabéticos que no la desarrollan.
Como medida preventiva podemos realizar el control estricto de los niveles de glucemia, para prevenir el desarrollo de neuropatía en muchas personas con diabetes de tipo I y puede disminuir la gravedad de los síntomas; El cuidado regular de los pies puede evitar que una pequeña infección empeore.

· COMPLICACIONES MACROVASCULARES: es una de las complicaciones que causa mayor cantidad de muerte en personas con diabetes tipoI; Por lo tanto se deben controlar todos los factores de riesgo cardiovascular.

Complicaciones: Pie diabetico

DEFINICIÓN

El trastorno de los pies provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena.
El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.


¿CÓMO AFECTA LA DIABETES A LOS PIES?

Las altas concentraciones de glucosa en la sangre causan dos problemas que pueden afectar los pies:

1. Daños a los nervios de las piernas y pies que se denomina Neuropatía diabética. Como consecuencia, puede tener menor sensibilidad al calor o frío en las piernas y pies. Si no tiene sensibilidad puede lastimarse por el calzado o bolsa de agua caliente u otro traumatismo sin darse cuenta. También es frecuente el dolor quemante sobre todo nocturno que suele atacar cuando el paciente se va a descansar

2. El segundo problema ocurre cuando hay mala circulación en las piernas y pies. Esto se debe a la afectación de los vasos sanguíneos, se hacen más estrechos y por lo tanto, llevan menos sangre a los pies, lo cual se denomina vasculopatía diabética. Las lesiones o úlceras tardan más en cerrar. Este problema se llama enfermedad vascular periférica.


CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO

Primero se debe tener en cuenta los antecedentes familiares, tipo de diabetes, hábitos, tratamientos y la evolución, para posteriormente identificar signos y síntomas que nos llevan al diagnóstico de un pie diabético.

Se debe realizar una exploración basal:
· Exploración clínica: valorar el aspecto y estado de la piel y uñas, la temperatura, trastornos estructurales y alineación de los dedos.
· Exploración neurológica: se hace una evaluación de posibles alteraciones que son propias de la afectación sensitivo-motoras.
· Exploración instrumental: test de sensibilidad profunda (DIAPASÓN GRADUADO) y test de sensibilidad superficial (monofilamento).

* Test de sensibilidad profunda. Diapasón
Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarso.
Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida.
Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado.Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese menos que 4.


* Test de sensibilidad superficial. Monofilamento
La utilización del test de los monofilamentos constituye un método fiable, técnicamente sencillo y que permite una evaluación rápida. Consisten en monofilamentos de nilón calibrados, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada.

La falta de sensibilidad en algunos de estos lugares indica un pie de alto riesgo:

1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para demostrarle que no duele.
2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes.
4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.
5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1½ segundos.
6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test.
7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar.
9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.


FACTORES DE RIESGO

CÓMO PREVENIR LOS PROBLEMAS DE LOS PIES

Controlar la diabetes con un buen manejo de los niveles de azúcar en la sangre puede prevenir o demorar los problemas de los pies asociados con la diabetes. Esta es la mejor manera de prevenir las complicaciones de los pies.Además de controlar los niveles de azúcar en la sangre los diabéticos deben:

· Cuidar diariamente sus pies, lavarlos, cortar las uñas, buscar cuidadosamente signos de infección o heridas.
· Usar calzado adecuado.
· Prevenir heridas en los pies.
· Visitar a su profesional de la salud regularmente.

CUIDADOS DIARIOS DE LOS PIES
Se deben examinar los pies todos los días para poder detectar los problemas cuando aún son pequeños antes de que se conviertan en serias complicaciones.

· HIGIENE DE LOS PIES

1. Examinarse los pies todos los días. Mirar entre los dedos. Buscar cortadas, ampollas, raspaduras, enrojecimientos o hinchazón.
2. Lavarse los pies diariamente con un jabón suave y agua tibia.
3. Secarse los pies cuidadosamente especialmente entre los dedos.
4. Ponerse crema hidratante donde existan resecamientos en la piel y en las plantas de los pies, pero nunca entre los dedos.
5. Cortarse las uñas es muy importante ya que puede provocar heridas, uñas encarnadas. Se deben cortar en línea recta, apurando con una lima de cartón los bordes. No apurar el corte ni cortar la piel que se encuentra por encima de los dedos.
6. Acudir al médico si se tiene algún signo de infección como hinchazón, enrojecimiento, drenaje de líquido, fiebre o escalofríos.

· CALZADO

Los zapatos y medias apropiados protegen los pies y los mantienen sanos previniendo la formación de callos, callosidades y heridas. Algunos consejospara evitar lesiones son:
1. Mantenga sus pies secos poniéndole talco no medicinal.
2. No use zapatos sin colocarse calcetines. 3. No use sandalias u otros zapatos que dejen sus dedos o talones al descubierto. 4. Evite zapatos de tacón alto y los zapatos terminados en punta.
5. No use calzado incómodo o ajustado que roce o lesiones los pies, la punta del zapato debe permitir el movimiento de los dedos. 6. Compre el calzado al final del día cuando sus pies están algo hinchados. Sin así resulta cómodos probablemente lo serán durante todo el día. 7. Ablande los zapatos nuevos poco a poco, usándolo una hora por día durante varios días. 8. Cambie su calzado y sus calcetines todos los días.

· HERIDAS
Las personas diabéticas deben ser muy cuidadosas con sus pies para no hacerse cortes o heridas porque no tienen buena sensibilidad en ellos. Por lo que:

1. Nunca deben andar sin calzado y antes de ponérselos hay que sacudirlos y mirar dentro ya que es posible que no sientan una piedra en el zapato. Objetos pequeños, puntillas, rasgaduras en el interior del zapato pueden crear presión y llevar a irritaciones o infecciones en los pies.
2. Deben tener cuidado con objetos calientes, ya que pueden provocarles una quemadura y no sentirla. Lo mismo ocurre con la exposición al sol, por ello debe usarse loción protectora antes de exponerse.
3. Coméntele de inmediato al médico en caso de ulceraciones, cambios o signos de infección. Informe de todas las ampollas, contusiones, heridas, ulceraciones o áreas de enrojecimiento.


HÁBITOS SALUDABLES

1. Caminar diariamente (siempre calzado). 2. Elevar las piernas y tobillos arriba y abajo 5 minutos dos o tres veces al día.
3. Al sentarse, mantener las piernas apoyada en el suelo.
4. Practicar deporte en la medida de lo posible.
5. Controlar la tensión arterial.
6. No fumar, ya que disminuye la circulación de la sangre en los pies, y por lo tanto, aumenta el riesgo de amputación.
7. Llevar una dieta equilibrada.